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索引號：12330700471540601G-xxgk-2019-120001
發布時間：2019-11-08
| 項目編號 | 項目名稱 | 價格（元） | 單位 | 醫保類型 |
| T007K010 | 2*4矯正治療 | 2500 | 次 | 丙 |
| T007P004 | 308準分子光治療 | 100 | 部位 | 丙 |
| T0070001 | 585激光治療 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070002 | A型肉毒素治療 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070017 | 鼻背筋膜瓣法鼻尖成形術 | 3000 | 例 | 丙 |
| T0070007 | B超引導下項部或肩部脂肪墊切除術 | 8000 | 例 | 丙 |
| T0030010 | 冰凍病理切片數字傳輸專家遠程會診 | 1200 | 次 | 丙 |
| T0070031 | 冰點脫毛 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070048 | 冰點脫毛(臍周） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070032 | 冰點脫毛（背部） | 3500 | 次 | 丙 |
| T0070033 | 冰點脫毛（比基尼） | 3000 | 次 | 丙 |
| T0070034 | 冰點脫毛（比基尼）加收 | 300 | 次 | 丙 |
| T0070035 | 冰點脫毛（大腿） | 4500 | 次 | 丙 |
| T0070036 | 冰點脫毛（大腿）加收 | 450 | 次 | 丙 |
| T0070037 | 冰點脫毛（發際） | 3000 | 次 | 丙 |
| T0070038 | 冰點脫毛（發際）加收 | 300 | 次 | 丙 |
| T0070039 | 冰點脫毛（腹毛） | 4000 | 次 | 丙 |
| T0070040 | 冰點脫毛（腹毛）加收 | 400 | 次 | 丙 |
| T0070041 | 冰點脫毛（男性胡須） | 3000 | 次 | 丙 |
| T0070042 | 冰點脫毛（男性胡須）加收 | 300 | 次 | 丙 |
| T0070043 | 冰點脫毛（女性上唇部） | 1500 | 次 | 丙 |
| T0070044 | 冰點脫毛（女性上唇部）加收 | 150 | 次 | 丙 |
| T0070045 | 冰點脫毛（女性下巴部位） | 1500 | 次 | 丙 |
| T0070046 | 冰點脫毛（女性下唇部） | 1500 | 次 | 丙 |
| T0070047 | 冰點脫毛（女性下唇部）加收 | 150 | 次 | 丙 |
| T0070049 | 冰點脫毛（前臂） | 3500 | 次 | 丙 |
| T0070050 | 冰點脫毛（前臂）加收 | 350 | 次 | 丙 |
| T0070051 | 冰點脫毛（乳暈） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070052 | 冰點脫毛（上臂） | 3500 | 次 | 丙 |
| T0070054 | 冰點脫毛（手背） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070055 | 冰點脫毛（手背）加收 | 200 | 次 | 丙 |
| T0070053 | 冰點脫毛（上臂）加收 | 350 | 次 | 丙 |
| T0070056 | 冰點脫毛（下巴部位）加收 | 150 | 次 | 丙 |
| T0070059 | 冰點脫毛（胸毛） | 4000 | 次 | 丙 |
| T0070060 | 冰點脫毛（胸毛）加收 | 400 | 次 | 丙 |
| T0070057 | 冰點脫毛（小腿） | 4500 | 次 | 丙 |
| T0070058 | 冰點脫毛（小腿）加收 | 450 | 次 | 丙 |
| T0070061 | 冰點脫毛（腰部） | 3500 | 次 | 丙 |
| T0070062 | 冰點脫毛（腋毛） | 2500 | 次 | 丙 |
| T0070063 | 冰點脫毛（腋毛）加收 | 250 | 次 | 丙 |
| T0070018 | 鼻骨骨折二期整復術 | 6000 | 例 | 丙 |
| T0070019 | 鼻骨骨折一期整復術 | 3000 | 例 | 丙 |
| T0070013 | 疤痕內注射 | 300 | 次 | 丙 |
| T0070014 | 疤痕切除改形術 | 2000 | 2CM內 | 丙 |
| T0070015 | 疤痕治療 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070020 | 鼻尖部軟骨充填術 | 3500 | 例 | 丙 |
| T0070021 | 鼻尖成形術 | 3500 | 例 | 丙 |
| T0110001 | 保健膏方煎制 | 100 | 次 | 丙 |
| T0070022 | 鼻孔縮小或改形術 | 3000 | 例 | 丙 |
| T0070016 | 半面萎縮整形 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070003 | BOTOX除皺年卡 | 10800 | 次 | 丙 |
| T0070004 | BOTOX單部位加收 | 800 | 部位 | 丙 |
| T0070005 | BOTOX瘦臉年卡 | 9580 | 次 | 丙 |
| T0070006 | BOTOX無限暢打年卡 | 19800 | 次 | 丙 |
| CGHS8000 | 半乳甘露聚糖檢測 | 200 | 次 | 丙 |
| T0070023 | 鼻頭縮小術 | 3500 | 例 | 丙 |
| T0070024 | 鼻小柱畸形整復術 | 3000 | 例 | 丙 |
| T0070025 | 鼻小柱延長術 | 3000 | 例 | 丙 |
| T0070026 | 鼻翼缺損整復術（額部皮瓣法） | 10000 | 單側 | 丙 |
| T0070027 | 鼻翼缺損整復術（鄰近皮瓣法） | 3500 | 單側 | 丙 |
| T0070028 | 鼻翼縮小 | 3500 | 例 | 丙 |
| T0070029 | 鼻翼塌陷整復術 | 3500 | 單側 | 丙 |
| T0070030 | 鼻綜合整形 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070008 | C10激光治療 | 3000 | 次 | 丙 |
| T0070064 | 超薄皮瓣法腋下大汗腺切除術 | 4000 | 例 | 丙 |
| T0070074 | 痤瘡治療（紅藍光、420） | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070075 | 痤瘡治療（普通） | 面議 | 次 | 丙 |
| T0040048 | 腸道腫瘤篩查 | 1433 | 人次 | 丙 |
| T0070067 | 穿耳孔 | 80 | 單側 | 丙 |
| T0030009 | 常規病理切片數字傳輸專家遠程會診 | 500 | 次 | 丙 |
| T0070068 | 唇結構再造美容術 | 2000 | 部位 | 丙 |
| T0020002 | 產科家屬陪伴分娩 | 500 | 次 | 丙 |
| T0020001 | 產科陪伴分娩(引產）服務 | 1000 | 次 | 丙 |
| T007K037 | 瓷嵌體 | 2000 | 顆 | 丙 |
| T0070069 | 唇裂二期鼻畸形整復術 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070070 | 唇裂術后唇畸形整復術 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070066 | 處女膜修補術 | 3680 | 例 | 丙 |
| T0080026 | 磁伸縮牙周治療 | 30 | 顆 | 丙 |
| T007K038 | 瓷貼面 | 2500 | 顆 | 丙 |
| T007K057 | 純鈦支架 | 3500 | 副 | 丙 |
| T0070071 | 唇外翻整復術 | 3500 | 例 | 丙 |
| T0070072 | 唇系帶延長術 | 2000 | 例 | 丙 |
| T0070073 | 唇綜合整形術 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070065 | 抽脂術 | 3000 | 部位 | 丙 |
| T0220002 | 冬病夏治（天灸療法） | 450 | 人次 | 丙 |
| T007F001 | 電刺激脂解 | 600 | 次 | 丙 |
| T0080045 | Dentis種植手術費（不含種植體） | 3500 | 每牙 | 丙 |
| T0080046 | Dentis種植體修復（鈷鉻瓷牙） | 3500 | 每牙 | 丙 |
| T0080048 | Dentis種植體修復（LAVA瓷牙） | 7600 | 每牙 | 丙 |
| T0080047 | Dentis種植體修復（威蘭德瓷牙） | 6100 | 每牙 | 丙 |
| T007K018 | 單頜矯治按照雙頜矯治60%收費 | 面議 | 無 | 丙 |
| T007K022 | 帶環脫落重粘 | 60 | 個 | 丙 |
| T0070076 | 大腳骨整形術 | 4680 | 例 | 丙 |
| T007K030 | 低金嵌體（12%）單面 | 1000 | 顆 | 丙 |
| T007K029 | 低金嵌體（12%）加一面 | 200 | 顆 | 丙 |
| T007K042 | 低金（12%）烤瓷 | 1500 | 顆 | 丙 |
| T0070077 | 點陣激光 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070079 | 點陣激光痘疤額部 | 1000 | 次 | 丙 |
| T0070080 | 點陣激光痘疤面頰部 | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070081 | 點陣激光痘疤全面部 | 3500 | 次 | 丙 |
| T0070082 | 點陣激光痘疤下巴 | 800 | 次 | 丙 |
| T0070078 | 點陣激光（疤痕） | 面議 | 次 | 丙 |
| CGMS1009 | EB病毒Rta蛋白抗體測定 | 100 | 次 | 丙 |
| T0070083 | 耳垂疤痕整形術 | 3000 | 單側 | 丙 |
| T0070084 | 耳垂畸形美容治療術 | 3000 | 單側 | 丙 |
| T0070085 | 耳廓缺損局部修復術 | 4000 | 單側 | 丙 |
| T0070086 | 耳廓缺損皮瓣修復術 | 5000 | 單側 | 丙 |
| T0070087 | 耳廓軟骨畸形整形術 | 3000 | 單側 | 丙 |
| T0030008 | 兒科夜間特需門診服務（預約門診診療服務） | 50 | 人次 | 丙 |
| T0030011 | 兒科主治醫師夜間業余門診服務（預約門診診療服務） | 30 | 人次 | 丙 |
| T0070089 | 二期小耳再造術 | 20000 | 單側 | 丙 |
| T0070088 | 耳綜合整形 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070093 | 腹部成形術 | 15000 | 例 | 丙 |
| CEAB3009 | 糞便鈣衛蛋白檢測 | 80 | 次 | 丙 |
| T007K063 | 復合材料蓋髓劑 | 20 | 顆 | 丙 |
| T0070090 | 婦科美容手術 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0150003 | 飛秒聯合準分子激光角膜屈光手術 | 6400 | 單眼 | 丙 |
| T0040031 | 肥胖慢性病風險篩查 | 280 | 人次 | 丙 |
| T0070329 | 非侵襲性皮膚鏡檢查技術 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070092 | 副乳整形術 | 4680 | 單側 | 丙 |
| T0190002 | 非藥物鎮痛分娩 | 1000 | 人次 | 丙 |
| T0070091 | 復雜雙眼皮在原有基礎上加收 | 面議 | 單側 | 丙 |
| T0040036 | 肝癌篩查 | 630 | 人次 | 丙 |
| T0080017 | GBR（手術費） | 600 | 次 | 丙 |
| T0040011 | 貴賓專享入住體檢A套餐(男） | 6260 | 人次 | 丙 |
| T0040012 | 貴賓專享入住體檢A套餐(女） | 6660 | 人次 | 丙 |
| T0040013 | 貴賓專享入住體檢B套餐（男） | 9560 | 人次 | 丙 |
| T0040014 | 貴賓專享入住體檢B套餐（女） | 9960 | 人次 | 丙 |
| T0040015 | 貴賓專享入住體檢C套餐（男） | 17800 | 人次 | 丙 |
| T0040016 | 貴賓專享入住體檢C套餐（女） | 18200 | 人次 | 丙 |
| T0080019 | 國產系統種植體上段修復（鈷鉻瓷牙） | 3500 | 顆 | 丙 |
| T0080002 | 國產系統種植體上段修復（普通氧化鋯瓷牙） | 6100 | 顆 | 丙 |
| T0080001 | 國產系統種植體上段修復（氧化鋯瓷牙） | 7600 | 顆 | 丙 |
| T007K009 | 國產隱形托槽矯正 | 25000 | 次 | 丙 |
| T007K014 | 國產直絲弓托槽矯正 | 9000 | 次 | 丙 |
| T007K013 | 國產自鎖托槽矯正 | 12500 | 次 | 丙 |
| T007K020 | 國產自鎖托槽、頰面管脫落重粘 | 80 | 個 | 丙 |
| T007K015 | 國產種植支抗釘 | 600 | 釘 | 丙 |
| T0070094 | 高檔護膚 | 面議 | 無 | 丙 |
| T0070095 | 高檔護膚（半年卡） | 2580 | 次 | 丙 |
| T0070096 | 高檔護膚（單次） | 180 | 次 | 丙 |
| T0070097 | 高檔護膚（季卡） | 1580 | 次 | 丙 |
| T0070098 | 高檔護膚（年卡） | 3980 | 次 | 丙 |
| T0070099 | 高檔護膚（月卡） | 600 | 次 | 丙 |
| T007K082 | 固定修復體、不良修復體拆除每牙 | 200 | 個 | 丙 |
| T0080061 | Geistlich bio-Guide修復膜13*25mm | 1800 | 每件 | 丙 |
| T0080062 | Geistlich bio-Guide修復膜25*25mm | 2600 | 每件 | 丙 |
| T0080059 | Geistlich bio-Oss骨粉小顆粒0.25g | 1250 | 每件 | 丙 |
| T0080060 | Geistlich bio-Oss骨粉小顆粒0.5g | 1400 | 每件 | 丙 |
| T0080058 | Geistlich bio-Oss骨膠原100mg | 1300 | 每件 | 丙 |
| CGFS1000 | 高爾基體蛋白73（GP73）測定 | 150 | 次 | 丙 |
| T007K064 | 根管長度測定 | 10 | 根管 | 丙 |
| T007K068 | 鈷鉻合金大支架 | 1600 | 副 | 丙 |
| T007K070 | 鈷鉻合金小支架 | 800 | 副 | 丙 |
| T007K069 | 鈷鉻合金中支架 | 1200 | 副 | 丙 |
| T007K055 | 鈷鉻金屬冠 | 810 | 顆 | 丙 |
| T007K046 | 鈷鉻烤瓷牙 | 900 | 顆 | 丙 |
| T007K028 | 高金嵌體（86%）單面 | 2000 | 顆 | 丙 |
| T007K033 | 高金嵌體（86%）加一面 | 500 | 顆 | 丙 |
| T007K091 | 高金套筒冠 | 5000 | 個 | 丙 |
| T0080013 | 骨擠壓術 | 500 | 次 | 丙 |
| T007K052 | 高金（86%）金屬冠 | 4000 | 顆 | 丙 |
| T007K044 | 高金（86%）烤瓷 | 3500 | 顆 | 丙 |
| T0080057 | 骨膜釘 | 250 | 每個 | 丙 |
| T007K048 | 根面帽(鈷鉻) | 500 | 顆 | 丙 |
| T0080035 | 光敏樹脂個別托盤 | 100 | 個 | 丙 |
| T007K073 | 光敏樹脂個別托盤 | 100 | 個 | 丙 |
| T007K004 | 功能矯正器 | 2500 | 副 | 丙 |
| T0080016 | 骨劈開術 | 600 | 次 | 丙 |
| T007P001 | 果酸活膚治療 | 600 | 人次 | 丙 |
| T0070100 | 固體假體取出術 | 1200 | 部位 | 丙 |
| T0070101 | 固體假體取出術（膨體材料） | 2000 | 部位 | 丙 |
| CGNR1003 | 弓型體抗體IgG親和力測定 | 120 | 次 | 丙 |
| T0040030 | 高血壓并發癥篩查 | 460 | 人次 | 丙 |
| T0070111 | 光子嫩膚+近紅外治療 | 3000 | 次 | 丙 |
| T0070102 | 光子嫩膚（痤瘡） | 800 | 次 | 丙 |
| T0070103 | 光子嫩膚（光子治療 眉間紋） | 200 | 次 | 丙 |
| T0070104 | 光子嫩膚（光子治療 前胸部） | 900 | 次 | 丙 |
| T0070105 | 光子嫩膚（光子治療 魚尾紋） | 400 | 次 | 丙 |
| T0070106 | 光子嫩膚（紅血絲） | 1500 | 次 | 丙 |
| T0070107 | 光子嫩膚（頸部嫩膚） | 1200 | 次 | 丙 |
| T0070328 | 光子嫩膚（M22治療） | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070109 | 光子嫩膚（雀斑） | 1500 | 次 | 丙 |
| T0070108 | 光子嫩膚（全面部嫩膚） | 1500 | 次 | 丙 |
| T0070110 | 光子嫩膚（血管痣） | 200 | 例 | 丙 |
| T0040042 | 骨質疏松 | 600 | 人次 | 丙 |
| T0070112 | 厚唇修薄術 | 3000 | 例 | 丙 |
| T007K078 | 頜骨囊腫引流彈性阻塞器 | 500 | 個 | 丙 |
| T007P007 | 黃金微針點陣治療腋臭 | 3000 | 例 | 丙 |
| T007P003 | 紅藍光照射治療 | 50 | 人次 | 丙 |
| T0070124 | 頸部/項部脂肪墊抽吸術或手術切除術 | 5000 | 部位 | 丙 |
| T0040002 | 基礎套餐A（女） | 600 | 人次 | 丙 |
| T0040001 | 基礎套餐A（男） | 600 | 人次 | 丙 |
| T0040004 | 基礎套餐B（女） | 1080 | 人次 | 丙 |
| T0040003 | 基礎套餐B（男） | 1080 | 人次 | 丙 |
| T007K026 | 加工費 | 面議 | 無 | 丙 |
| T0070114 | 激光去除腋臭術 | 4000 | 例 | 丙 |
| T0070115 | 激光融脂 | 8000 | 部位 | 丙 |
| CLFB8000 | 結核分枝桿菌耐藥基因檢測 | 400 | 次 | 丙 |
| T007K093 | 金合金根帽 | 1500 | 個 | 丙 |
| T0070117 | 瞼黃瘤注射療法 | 200 | 顆 | 丙 |
| T0070118 | 近紅外激光治療 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0040044 | 酒精代謝基因 | 1030 | 人次 | 丙 |
| T007K060 | 進口玻璃離子充填修復 | 80 | 顆 | 丙 |
| T007K002 | 進口塑料保持器 | 600 | 只 | 丙 |
| T0080023 | 即刻修復體 | 6000 | 顆 | 丙 |
| T007K001 | 進口隱形托槽矯正 | 35000 | 次 | 丙 |
| T007K012 | 進口自鎖托槽矯正 | 16000 | 次 | 丙 |
| T007K021 | 進口自鎖托槽、頰面管脫落重粘 | 100 | 個 | 丙 |
| T007K016 | 進口種植支抗釘 | 800 | 釘 | 丙 |
| T0070125 | 巨乳縮小術（帶蒂法） | 15000 | 雙側 | 丙 |
| T0070126 | 巨乳縮小術（雙環法） | 12000 | 雙側 | 丙 |
| T007K084 | 膠托大 | 1200 | 個 | 丙 |
| T007K086 | 膠托小 | 600 | 個 | 丙 |
| T007K085 | 膠托中 | 900 | 個 | 丙 |
| CGMM1003 | 巨細胞病毒（CMV）抗體IgG親和力測定 | 120 | 次 | 丙 |
| T007K023 | 間隙保持器 | 600 | 個 | 丙 |
| T0070113 | 機械法面部疤痕磨削術 | 面議 | 厘米 | 丙 |
| T007K058 | 機械附著體 | 4000 | 副 | 丙 |
| T007K025 | 基牙 | 面議 | 無 | 丙 |
| T0040005 | 精英A套餐（男） | 2980 | 人次 | 丙 |
| T0040006 | 精英A套餐（女） | 3360 | 人次 | 丙 |
| T0040007 | 精英B套餐(男） | 3980 | 人次 | 丙 |
| T0040008 | 精英B套餐（女） | 4360 | 人次 | 丙 |
| T0040009 | 精英C套餐（男） | 5360 | 人次 | 丙 |
| T0040010 | 精英C套餐（女） | 5760 | 人次 | 丙 |
| T0070116 | 頰脂墊摘出術 | 3000 | 單側 | 丙 |
| T0070119 | 精致護膚（半年卡） | 4388 | 次 | 丙 |
| T0070120 | 精致護膚（單次） | 238 | 次 | 丙 |
| T0070121 | 精致護膚（季卡） | 2388 | 次 | 丙 |
| T0070122 | 精致護膚（年卡） | 7988 | 次 | 丙 |
| T0070123 | 精致護膚（月卡） | 888 | 次 | 丙 |
| T0070129 | 寬鼻整形術 | 8000 | 例 | 丙 |
| T0070127 | 頦骨成形術 | 10000 | 例 | 丙 |
| T007K003 | 擴弓矯正器 | 2500 | 副 | 丙 |
| T0070128 | 口角整形術 | 3000 | 例 | 丙 |
| T007K006 | 口腔不良習慣矯正 | 2000 | 次 | 丙 |
| T007K032 | 烤塑冠 | 900 | 顆 | 丙 |
| CGMR1009 | 抗細小病毒B19抗體測定 | 60 | 次 | 丙 |
| T0070130 | 擴張器注射 | 100 | 次 | 丙 |
| T007K077 | 可摘式塑料合墊 | 500 | 個 | 丙 |
| T0070134 | 隆鼻 | 面議 | 次 | 丙 |
| T007F002 | 淋巴刺激 | 400 | 次 | 丙 |
| T0070135 | 隆頦術 | 面議 | 次 | 丙 |
| 冷鏈遞送 | 3 | 次 | 丙 | |
| T0080051 | Locator配件 | 900 | 每牙 | 丙 |
| T0070131 | 冷噴治療 | 50 | 次 | 丙 |
| T0070132 | 兩性畸形二期整復術 | 15000 | 例 | 丙 |
| T0070133 | 兩性畸形一期整復術 | 10000 | 例 | 丙 |
| T0070136 | 隆胸術 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070137 | 隆胸術后薄膜攣縮松解術 | 5000 | 單側 | 丙 |
| CEDN1009 | 硫氧還蛋白還原酶（TR）活性檢測 | 230 | 次 | 丙 |
| T0070138 | 露齦笑整復術 | 2000 | 例 | 丙 |
| T0070142 | 面部疤痕改形術 | 面議 | 厘米 | 丙 |
| T0070143 | 面部疤痕整復術 | 面議 | 厘米 | 丙 |
| T0070144 | 面部拉皺 | 20000 | 例 | 丙 |
| T0070145 | 面部外傷清創綜合整形技術縫合 | 面議 | 厘米 | 丙 |
| T0080025 | 埋伏牙拔除術 | 620 | 顆 | 丙 |
| T0080024 | 埋伏牙開創助萌術 | 150 | 顆 | 丙 |
| T0070139 | 毛發移植 | 25 | 每毛囊 | 丙 |
| T0070146 | 面肌痙攣（國產） | 680 | 單側 | 丙 |
| T0070147 | 面肌痙攣（進口） | 1500 | 次 | 丙 |
| T0130004 | 母乳處置費 | 20 | 天 | 丙 |
| T007K096 | MTA特殊充填材料充填 | 540 | 個 | 丙 |
| T0070140 | 眉提升術 | 4000 | 例 | 丙 |
| T0070141 | 眉下垂矯正術 | 4000 | 例 | 丙 |
| CGBC8000 | 免疫球蛋白游離輕鏈測定 | 220 | 次 | 丙 |
| T0030007 | 名醫預約門診診療服務 | 100 | 每?？?/td> | 丙 |
| T0070151 | 顳部拉皺 | 10000 | 例 | 丙 |
| T007K061 | 納米樹脂前牙美容修復 | 500 | 顆 | 丙 |
| T007K062 | 納米樹脂修復 | 200 | 顆 | 丙 |
| T007K067 | 鎳鈦根管預備 | 50 | 根管 | 丙 |
| T007K097 | 鎳鈦根尖疏通器械 | 20 | 根管 | 丙 |
| T007K090 | 顳下頜關節病合墊治療 | 2800 | 個 | 丙 |
| T0070152 | 女性會陰部整形術 | 5000 | 例 | 丙 |
| T0070149 | 男性乳房肥大整形術 | 8000 | 單側 | 丙 |
| T0070150 | 男性陰莖整形術 | 8000 | 例 | 丙 |
| T0040039 | 女性“兩癌”篩查套餐 | 760 | 人次 | 丙 |
| T0070148 | 內眥開大術 | 3500 | 例 | 丙 |
| T0040034 | 腦卒中風險篩查套餐 | 2000 | 人次 | 丙 |
| T0080007 | Onlay植骨術(面部取骨) | 2000 | 次 | 丙 |
| T0080006 | Onlay植骨術(其他部位取骨) | 2500 | 次 | 丙 |
| T0070153 | 皮瓣成形法疤痕整形術 | 500 | 厘米 | 丙 |
| T0070154 | 皮瓣法瞼外翻整復術 | 5000 | 例 | 丙 |
| T007P005 | 皮膚鏡檢查 | 70 | 人次 | 丙 |
| T0070155 | 皮膚軟組織擴張器手術 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070157 | 皮膚腫物切除術 | 1000 | 次 | 丙 |
| T0070156 | 皮膚腫物切除（切縫、植皮、皮瓣轉移） | 面議 | 次 | 丙 |
| T007K054 | 鈀金金屬冠 | 1800 | 顆 | 丙 |
| T007K047 | 鈀金烤瓷牙 | 1500 | 顆 | 丙 |
| T0070158 | 皮秒激光治療 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070009 | prp提?。ù倜l生長應用） | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070011 | prp提?。娌磕贻p化應用） | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070010 | prp提?。詣撁鎽茫?/td> | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070012 | prp提?。ㄖ疽浦矐茫?/td> | 面議 | 次 | 丙 |
| T007K059 | 噴沙 | 200 | 全口 | 丙 |
| T007K024 | 普通保持器 | 300 | 個 | 丙 |
| T0070159 | 普通護膚（半年卡） | 1200 | 次 | 丙 |
| T0070160 | 普通護膚（單次） | 100 | 次 | 丙 |
| T0070161 | 普通護膚（季卡） | 900 | 次 | 丙 |
| T0070162 | 普通護膚（年卡） | 1980 | 次 | 丙 |
| T0070163 | 普通護膚（月卡） | 360 | 次 | 丙 |
| T0070164 | 普通激光治療 | 面議 | 無 | 丙 |
| T0070166 | 普通激光治療(755治療色素性疾病100個光斑之內） | 20 | 光斑 | 丙 |
| T0070165 | 普通激光治療(755治療色素性疾?。┘邮?/td> | 10 | 光斑 | 丙 |
| T0070167 | 普通激光治療(C6嫩膚) | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070168 | 普通激光治療(C6治療色素性疾病) | 10 | 光斑 | 丙 |
| T0070169 | 普通激光治療(C6治療色素性疾病開機費) | 400 | 次 | 丙 |
| T0070170 | 普通激光治療(第二次洗眼線單上或單下) | 500 | 次 | 丙 |
| T0070171 | 普通激光治療(第三次洗眼線單上或單下) | 300 | 次 | 丙 |
| T0070172 | 普通激光治療(第四次洗眼線單上或單下) | 100 | 次 | 丙 |
| T0070173 | 普通激光治療(第一次洗眼線單上或單下) | 1000 | 條 | 丙 |
| T0070174 | 普通激光治療(汗管瘤) | 300 | 平方厘米 | 丙 |
| T0070175 | 普通激光治療(黑毛痣.扁平疣) | 200 | 平方厘米 | 丙 |
| T0070176 | 普通激光治療(黑痣） | 50 | 毫米 | 丙 |
| T0070178 | 普通激光治療(瞼黃瘤) | 300 | 粒 | 丙 |
| T0070177 | 普通激光治療(雞眼) | 300 | 粒 | 丙 |
| T0070179 | 普通激光治療(酒糟鼻) | 2000 | 個 | 丙 |
| T0070180 | 普通激光治療(咖啡斑或咖啡色斑痣) | 400 | 平方厘米 | 丙 |
| T0070181 | 普通激光治療(老年斑) | 500 | 平方厘米 | 丙 |
| T0070182 | 普通激光治療(面部毛細血管擴張) | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070187 | 普通激光治療(雀斑全面部) | 3000 | 次 | 丙 |
| T0070186 | 普通激光治療(雀斑其它部位) | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070183 | 普通激光治療(去唇線) | 300 | 條 | 丙 |
| T0070184 | 普通激光治療(去紋眉) | 1000 | 條 | 丙 |
| T0070185 | 普通激光治療(去紋身) | 300 | 平方厘米 | 丙 |
| T0070188 | 普通激光治療(胎記) | 400 | 平方厘米 | 丙 |
| T0070189 | 普通激光治療(太田痣) | 400 | 平方厘米 | 丙 |
| T0070191 | 普通激光治療(鮮紅痣) | 450 | 平方厘米 | 丙 |
| T0070193 | 普通激光治療(皺紋額部) | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070194 | 普通激光治療(皺紋口周) | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070195 | 普通激光治療(皺紋雙側眼角) | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070196 | 普通激光治療(皺紋雙面頰) | 3000 | 次 | 丙 |
| T0070192 | 普通激光治療(蜘蛛痣) | 100 | 個 | 丙 |
| T0070197 | 普通激光治療疤痕修復 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070190 | 普通激光治療（洗眼線） | 面議 | 次 | 丙 |
| T007K056 | 普通金屬冠 | 370 | 顆 | 丙 |
| T007K045 | 普通烤瓷牙 | 480 | 顆 | 丙 |
| T007K019 | 普通托槽、頰面管脫落重粘 | 30 | 個 | 丙 |
| T007K041 | 全瓷 | 2500 | 顆 | 丙 |
| T0070198 | 臍成形術 | 5000 | 例 | 丙 |
| T0150001 | 全飛秒角膜屈光手術 | 10000 | 單眼 | 丙 |
| T007K007 | 前方牽引 | 2500 | 次 | 丙 |
| T0070201 | 顴弓或顴突降低整形術（截骨法 單側） | 15000 | 單側 | 丙 |
| T0070202 | 顴弓或顴突降低整形術（截骨法 雙側） | 20000 | 雙側 | 丙 |
| T0070200 | 清潔治療（粟丘疹） | 20 | 顆 | 丙 |
| T007K088 | 全口義齒抗沖樹脂高耐磨總義齒單頜 | 1800 | 個 | 丙 |
| T007K087 | 全口義齒普通單頜 | 1500 | 個 | 丙 |
| T0070327 | 強脈沖光治療（祛紅） | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070199 | 切眉術 | 4500 | 例 | 丙 |
| T0070203 | 顴突降低整形術（磨削法 單側） | 9000 | 單側 | 丙 |
| T0070204 | 顴突降低整形術（磨削法 雙側） | 13000 | 雙側 | 丙 |
| T007K095 | 氫氧化鈣材料 | 10 | 根管 | 丙 |
| T007K098 | 前牙切緣、切角、唇面樹脂修復 | 300 | 個 | 丙 |
| T0070205 | 溶斑治療，藥物導入治療 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070207 | 肉毒素面部提升（國產） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070208 | 肉毒素面部提升（進口） | 4000 | 次 | 丙 |
| T0070209 | 肉毒素腋臭治療（國產） | 1250 | 單側 | 丙 |
| T0070210 | 肉毒素腋臭治療（進口） | 2500 | 單側 | 丙 |
| CGSE1000 | 人附睪分泌蛋白（HE4）測定 | 120 | 次 | 丙 |
| T0070211 | 乳房下垂懸吊術 | 12000 | 雙側 | 丙 |
| T0070213 | 乳房綜合整形術 | 面議 | 雙側 | 丙 |
| T0070212 | 乳房再造術 | 面議 | 次 | 丙 |
| T007K081 | 乳磨牙預成冠 | 500 | 個 | 丙 |
| T0070214 | 乳頭凹陷整復術 | 3680 | 單側 | 丙 |
| T0040023 | 人體成份檢測 | 60 | 次 | 丙 |
| T0070215 | 乳頭乳暈再造術 | 5680 | 單側 | 丙 |
| T0070216 | 乳頭縮小術 | 3680 | 單側 | 丙 |
| T0040045 | 乳腺癌卵巢癌BRCA1/2易感基因篩查 | 2230 | 人次 | 丙 |
| T0070217 | 乳暈縮小術 | 3680 | 單側 | 丙 |
| T007K080 | 乳牙樹脂冠 | 300 | 個 | 丙 |
| T0070206 | 融脂儀腋臭祛除術 | 5000 | 例 | 丙 |
| T007P002 | 色斑導入治療 | 260 | 人次 | 丙 |
| T0070271 | 水光注射治療 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0080015 | 上頜竇內提升術（手術費） | 500 | 次 | 丙 |
| T0080014 | 上頜竇外提升術（手術費） | 1000 | 次 | 丙 |
| T0070218 | 上瞼凹陷真皮瓣、肌瓣轉移術 | 3000 | 例 | 丙 |
| T0070219 | 上瞼年輕化二次整形術（單側） | 2500 | 單側 | 丙 |
| T0070220 | 上瞼年輕化二次整形術（雙側） | 3500 | 雙側 | 丙 |
| T0070221 | 上瞼年輕化整形術（單側） | 2500 | 單側 | 丙 |
| T0070222 | 上瞼年輕化整形術（雙側） | 5000 | 雙側 | 丙 |
| T0070224 | 上瞼下垂整復術（額肌瓣法 單側） | 8000 | 單側 | 丙 |
| T0070225 | 上瞼下垂整復術（額肌瓣法 雙側） | 10000 | 雙側 | 丙 |
| T0070226 | 上瞼下垂整復術（上瞼提肌縮短術法 單側） | 5000 | 單側 | 丙 |
| T0070227 | 上瞼下垂整復術（上瞼提肌縮短術法 雙側） | 8000 | 雙側 | 丙 |
| T0070251 | 手畸形整復術 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070252 | 瘦臉（國產） | 2500 | 次 | 丙 |
| T0070253 | 瘦臉（進口） | 5000 | 次 | 丙 |
| T0070228 | 射頻塑身（頸部） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070231 | 射頻塑身（全面部(不含眼周) ） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070230 | 射頻塑身（全面部（包眼周） ） | 3500 | 次 | 丙 |
| T0070229 | 射頻塑身（臍周） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070232 | 射頻塑身（上背部） | 3000 | 次 | 丙 |
| T0070233 | 射頻塑身（上臂） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070235 | 射頻塑身（雙側大腿） | 4000 | 次 | 丙 |
| T0070236 | 射頻塑身（雙側乳房） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070237 | 射頻塑身（雙側臀部） | 4000 | 次 | 丙 |
| T0070238 | 射頻塑身（雙側小腿） | 4000 | 次 | 丙 |
| T0070239 | 射頻塑身（雙側腰部） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070234 | 射頻塑身（上腹部） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070240 | 射頻塑身（雙下巴） | 1500 | 次 | 丙 |
| T0070241 | 射頻塑身（臀溝） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070242 | 射頻塑身（下腹部） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070243 | 射頻塑身（眼周） | 1500 | 次 | 丙 |
| T0080041 | Straumann種植手術費（不含種植體） | 4500 | 每牙 | 丙 |
| T0080042 | Straumann種植體修復（鈷鉻瓷牙） | 4500 | 每牙 | 丙 |
| T0080044 | Straumann種植體修復（LAVA瓷牙） | 8600 | 每牙 | 丙 |
| T0080043 | Straumann種植體修復（威蘭德瓷牙） | 7100 | 每牙 | 丙 |
| T007K008 | SUS TWO | 1200 | 次 | 丙 |
| T0040042 | 四維產科超聲檢查（單胎） | 1200 | 次 | 丙 |
| T0040044 | 四維產科超聲檢查（三胎及以上） | 2400 | 次 | 丙 |
| T0040043 | 四維產科超聲檢查（雙胎） | 1800 | 次 | 丙 |
| T0070244 | 生物除皺（頸部國產） | 3000 | 次 | 丙 |
| T0070245 | 生物除皺（頸部進口） | 5000 | 次 | 丙 |
| T0070247 | 生物除皺（全面部國產） | 4000 | 次 | 丙 |
| T0070248 | 生物除皺（全面部進口） | 6000 | 次 | 丙 |
| T0070246 | 生物除皺（其它部位） | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070249 | 生物除皺（上半面國產） | 1500 | 次 | 丙 |
| T0070250 | 生物除皺（上半面進口） | 3500 | 次 | 丙 |
| T0070254 | 瘦小腿（國產） | 4000 | 次 | 丙 |
| T0070255 | 瘦小腿（進口） | 7000 | 次 | 丙 |
| T0070256 | 雙眼皮成形術 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070257 | 雙眼皮成形術（埋線法 單側） | 1500 | 單側 | 丙 |
| T0070258 | 雙眼皮成形術（埋線法 雙側） | 2500 | 雙側 | 丙 |
| T0070259 | 雙眼皮成形術（切開法 單側） | 2000 | 單側 | 丙 |
| T0070260 | 雙眼皮成形術（切開法 雙側） | 3500 | 雙側 | 丙 |
| T0070261 | 雙眼皮成形術（三點式 單側） | 2500 | 單側 | 丙 |
| T0070262 | 雙眼皮成形術（三點式 雙側） | 4500 | 雙側 | 丙 |
| T0070263 | 雙眼皮翹睫 | 1000 | 次 | 丙 |
| T0070264 | 雙眼皮去皮 | 1000 | 次 | 丙 |
| T0070265 | 雙眼皮去脂肪 | 1000 | 次 | 丙 |
| T0070266 | 雙眼皮眼尾提升 | 1000 | 次 | 丙 |
| T0070267 | 雙眼皮重做術（復雜 單側） | 8000 | 單側 | 丙 |
| T0070268 | 雙眼皮重做術（復雜 雙側） | 10000 | 雙側 | 丙 |
| T0070269 | 雙眼皮重做術（簡單 單側） | 2500 | 單側 | 丙 |
| T0070270 | 雙眼皮重做術（簡單 雙側） | 4000 | 雙側 | 丙 |
| T0070272 | 四肢外形畸形整復術 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070274 | 駝峰鼻矯正術 | 6000 | 例 | 丙 |
| T007P006 | 脫敏治療 | 400 | 人次 | 丙 |
| T0040032 | 糖尿病風險篩查 | 600 | 人次 | 丙 |
| CGCW1010 | 胎盤生長因子檢測 | 200 | 次 | 丙 |
| T007K066 | 特殊根充糊劑 | 50 | 根管 | 丙 |
| T007K089 | 特殊牙合型全口義齒單頜 | 2300 | 個 | 丙 |
| T007K065 | 特殊錐度牙膠尖 | 10 | 根管 | 丙 |
| T007K034 | 套筒冠 | 2000 | 顆 | 丙 |
| T0030004 | 特需門診服務 | 50 | 次 | 丙 |
| T0070273 | 特約專家手術費用 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070330 | VISIA皮膚檢測儀特征定量分析檢測 | 面議 | 次 | 丙 |
| T007K071 | vitallium支架/Bego進口鋼大支架 | 2800 | 副 | 丙 |
| T007K072 | vitallium支架/Bego進口鋼中支架 | 2200 | 副 | 丙 |
| T0070275 | 歪鼻矯正術 | 6000 | 例 | 丙 |
| T0040046 | 胃部腫瘤篩查A | 550 | 人次 | 丙 |
| T0040047 | 胃部腫瘤篩查B | 1323 | 人次 | 丙 |
| T0080029 | 微創拔牙 | 200 | 顆 | 丙 |
| T0070278 | 微創法雙乳英捷爾法勒取出術 | 5000 | 單側 | 丙 |
| T0070276 | 外傷后面部輪廓整形 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070279 | 紋飾（補色） | 80 | 次 | 丙 |
| T0070280 | 紋飾（漂唇） | 3600 | 次 | 丙 |
| T0070281 | 紋飾（乳暈漂紅） | 3800 | 次 | 丙 |
| T0070282 | 紋飾（繡眉） | 3600 | 次 | 丙 |
| T0190001 | 無痛分娩 | 1800 | 例 | 丙 |
| T0070277 | 外眥開大術 | 3500 | 例 | 丙 |
| CGRK1000 | 細胞角蛋白18片斷測定 | 60 | 次 | 丙 |
| T0070291 | 懸吊拉皺 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0230001 | 膝關節注射治療（利用組織再生修復技術） | 6500 | 次 | 丙 |
| T0070292 | 血管瘤內注射 | 面議 | 次 | 丙 |
| CGCW1009 | 血管內皮生長因子 | 230 | 次 | 丙 |
| T0070283 | 下頜角整復術（內側 單側） | 15000 | 單側 | 丙 |
| T0070284 | 下頜角整復術（內側 雙側） | 20000 | 雙側 | 丙 |
| T0070285 | 下頜角整復術（外側 單側） | 10000 | 單側 | 丙 |
| T0070286 | 下頜角整復術（外側 雙側） | 15000 | 雙側 | 丙 |
| T0070287 | 下瞼皮膚松弛去皮術 | 4000 | 例 | 丙 |
| T0070288 | 下瞼眼輪匝肌肥厚去除術 | 3000 | 例 | 丙 |
| T0070290 | 斜頸整形術 | 8000 | 例 | 丙 |
| T0040029 | 心腦血管健康風險篩查套餐 | 420 | 人次 | 丙 |
| T007K094 | 橡皮障隔濕 | 30 | 個 | 丙 |
| T0070289 | 小切口內窺鏡輔助腋下大汗腺切除術 | 6000 | 例 | 丙 |
| T0130003 | 新生兒床旁沐浴 | 50 | 次 | 丙 |
| T0140001 | 新生兒出生記錄 | 180 | 戶 | 丙 |
| T0130002 | 新生兒撫觸 | 50 | 次 | 丙 |
| T0080009 | 下牙槽神經移位術 | 1000 | 次 | 丙 |
| T0070300 | 腋臭抽吸術 | 3500 | 例 | 丙 |
| T007K076 | 義齒基托加樹脂牙 | 200 | 個 | 丙 |
| T007K075 | 義齒基托修理 | 200 | 次 | 丙 |
| T0030002 | 遠程門診會診(平診) | 300 | 次 | 丙 |
| T0030003 | 遠程門診會診（急診） | 500 | 次 | 丙 |
| T0070303 | 陰唇縮小術 | 3980 | 例 | 丙 |
| T007K074 | 義齒重襯 | 150 | 個 | 丙 |
| T0070305 | 陰蒂肥大整形術 | 4680 | 例 | 丙 |
| T0070304 | 陰道緊縮術 | 5680 | 例 | 丙 |
| T0070293 | 眼袋內切術（單純） | 3500 | 例 | 丙 |
| T0070294 | 眼袋內切術（眶隔脂肪釋放） | 6000 | 例 | 丙 |
| T0070295 | 眼袋外切術 | 4500 | 例 | 丙 |
| T0100001 | 嬰兒游泳 | 60 | 次 | 丙 |
| T0070306 | 鷹鉤鼻整形術 | 7500 | 例 | 丙 |
| T007K039 | 氧化鋯烤瓷 | 5000 | 顆 | 丙 |
| T007K040 | 氧化鋯烤瓷（普通） | 3500 | 顆 | 丙 |
| T0040040 | 已婚女性專享A | 280 | 人次 | 丙 |
| T0040041 | 已婚女性專享B | 480 | 人次 | 丙 |
| T0070296 | 眼裂美容術 | 2500 | 例 | 丙 |
| T0070297 | 眼輪匝肌肥厚（國產） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0070298 | 眼輪匝肌肥厚（進口） | 4000 | 次 | 丙 |
| T007K005 | 壓膜保持器 | 300 | 只 | 丙 |
| T0080034 | 壓膜式定位導板 | 300 | 無 | 丙 |
| T0030001 | 疑難病預約門診診療服務 | 100 | 每?？?/td> | 丙 |
| T0040043 | 孕前篩查 | 1100 | 人次 | 丙 |
| T0070301 | 一期小耳再造術 | 20000 | 單側 | 丙 |
| J0010001 | 運送病人出診費5公里之內 | 200 | 次 | 丙 |
| J0010003 | 運送病人出診費5公里之外 | 5 | 公里 | 丙 |
| J0010002 | 運送病人救護車費5公里之內 | 150 | 次 | 丙 |
| J0010004 | 運送病人救護車費5公里之外 | 10 | 公里 | 丙 |
| CGLX1000 | 乙型肝炎病毒外膜大蛋白抗原測定 | 38 | 次 | 丙 |
| T0080028 | 齦下手工刮治 | 30 | 顆 | 丙 |
| T007K035 | 隱形義齒（加一個單位） | 50 | 無 | 丙 |
| T007K036 | 隱形義齒（一個單位） | 300 | 副 | 丙 |
| T0080049 | 牙齦瓷 | 150 | 每牙 | 丙 |
| T0040024 | 營養干預（便秘調理） | 150 | 罐 | 丙 |
| T0040026 | 營養干預（腸道菌群調理） | 98 | 盒 | 丙 |
| T0040017 | 營養干預（蛋白質補充） | 350 | 盒 | 丙 |
| T0040027 | 營養干預（骨質疏松調理） | 180 | 盒 | 丙 |
| T0040020 | 營養干預（NUGGET） | 2980 | 次 | 丙 |
| T0040025 | 營養干預（OMEGA-3補充） | 398 | 盒 | 丙 |
| T0040021 | 營養干預（普通型） | 1280 | 次 | 丙 |
| T0040022 | 營養干預（VIP） | 1880 | 次 | 丙 |
| T0040019 | 營養干預（血糖調理） | 218 | 盒 | 丙 |
| T0040018 | 營養干預（血脂調理） | 268 | 盒 | 丙 |
| T0030005 | 預約門診診療服務（副主任醫師） | 80 | 次 | 丙 |
| T0030006 | 預約門診診療服務（主任醫師） | 100 | 次 | 丙 |
| T0070302 | 移植取骨術 | 1500 | 例 | 丙 |
| T0080039 | 牙周塞治劑 | 40 | 顆 | 丙 |
| T0080038 | 牙周微創深刮術后牙 | 150 | 顆 | 丙 |
| T0080037 | 牙周微創深刮術前牙 | 60 | 顆 | 丙 |
| T0070299 | 眼周整復術 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0080027 | 牙周治療 | 30 | 顆 | 丙 |
| CEHE10091 | 脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）國產試劑 | 60 | 次 | 丙 |
| CEHE10090 | 脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）進口試劑 | 150 | 次 | 丙 |
| T0070313 | 中檔護膚（半年卡） | 1580 | 次 | 丙 |
| T0070314 | 中檔護膚（單次） | 150 | 次 | 丙 |
| T0070315 | 中檔護膚（季卡） | 1080 | 次 | 丙 |
| T0070316 | 中檔護膚（年卡） | 2680 | 次 | 丙 |
| T0070317 | 中檔護膚（月卡） | 550 | 次 | 丙 |
| T0080050 | 診斷蠟型 | 100 | 每牙 | 丙 |
| T0120001 | 浙二可視遠程會診 | 300 | 次 | 丙 |
| T0120002 | 浙二可視遠程會診（急會診） | 800 | 次 | 丙 |
| T0070307 | 招風耳整形術 | 3500 | 單側 | 丙 |
| 自費體檢（體檢中心） | 面議 | 次 | 丙 | |
| T0070309 | 脂肪移植隆胸術 | 8000 | 例 | 丙 |
| T0070310 | 脂肪移植填充面部凹陷 | 5000 | 每部位 | 丙 |
| T0150002 | 準分子激光上皮下角膜磨鑲術 | 4300 | 單眼 | 丙 |
| T007K083 | 樁核拆除每裝置 | 500 | 個 | 丙 |
| T007K050 | 樁核單根（55%金） | 1200 | 顆 | 丙 |
| T007K051 | 樁核單根（鈷鉻） | 500 | 顆 | 丙 |
| T007K049 | 樁核單根（纖維） | 600 | 顆 | 丙 |
| T007K017 | 阻鼾器 | 2500 | 只 | 丙 |
| T0070308 | 正頜手術 | 25000 | 例 | 丙 |
| T0130001 | 智護訓練 | 60 | 次 | 丙 |
| CEBP1000 | 總I型膠原氨基端延長肽（Total-P1PN）測定 | 50 | 次 | 丙 |
| T007K027 | 中金嵌體（55%）單面 | 1500 | 顆 | 丙 |
| T007K031 | 中金嵌體（55%）加一面 | 300 | 顆 | 丙 |
| T007K053 | 中金（51%）金屬冠 | 2000 | 顆 | 丙 |
| T007K043 | 中金（51%）烤瓷 | 2500 | 顆 | 丙 |
| T0070318 | 中面部懸吊術 | 4500 | 例 | 丙 |
| T0070311 | 植皮手術 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070312 | 痣切除術 | 780 | 次 | 丙 |
| T0040035 | 早期肺癌篩查 | 790 | 人次 | 丙 |
| T0070320 | 注射材料取出 | 面議 | 次 | 丙 |
| T0070321 | 注射材料填充面部凹陷 | 面議 | 次 | 丙 |
| T007K079 | 暫時樹脂冠 | 300 | 個 | 丙 |
| T007K011 | 自鎖陶瓷托槽矯正 | 20000 | 次 | 丙 |
| T0070319 | 腫物切除術（皮瓣轉移） | 1580 | 例 | 丙 |
| T0070322 | 尊享白金卡 | 80000 | 次 | 丙 |
| T0070325 | 整形外科縫合技術 | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070326 | 整形外科縫合技術（急診） | 面議 | 例 | 丙 |
| T0070323 | 尊享銀卡 | 60000 | 次 | 丙 |
| T0070324 | 尊享鉆石卡 | 100000 | 次 | 丙 |
| T0120003 | 浙一可視遠程會診 | 1000 | 次 | 丙 |
| T0120004 | 浙一可視遠程會診（聯合會診）每增加一位醫師加收 | 500 | 次 | 丙 |
| T0120005 | 浙一可視遠程會診（院士會診） | 2000 | 次 | 丙 |
| T0220001 | 中醫治未病 | 200 | 人次 | 丙 |
| T0080055 | 種植純鈦支架修復 | 50000 | 單頜 | 丙 |
| T0080018 | 種植導板（增加一個單位加700） | 1200 | 顆 | 丙 |
| T0080052 | 種植覆蓋義齒 | 1800 | 單頜 | 丙 |
| T007K092 | 種植鈷鉻套筒冠 | 3500 | 個 | 丙 |
| T0080036 | 種植locator附著體 | 6000 | 個 | 丙 |
| T0080054 | 種植美學臨時修復 | 1200 | 每牙 | 丙 |
| T0080008 | 種植取模費 | 300 | 次 | 丙 |
| T0080011 | 種植體二期手術 | 300 | 次 | 丙 |
| T0080010 | 種植體取出術 | 1000 | 次 | 丙 |
| T0080053 | 種植體周軟組織成形術 | 400 | 每牙 | 丙 |
| T0080012 | 種植體周圍軟組織成形術 | 400 | 次 | 丙 |
| T0080040 | 種植體周圍炎治療 | 280 | 顆 | 丙 |
| T0080020 | 種植體（國產系統） | 3500 | 顆 | 丙 |
| T0080056 | 種植修復體維護費 | 300 | 每牙 | 丙 |
| 特需床位費(單人間1) | 420 | 日 | 丙 | |
| 特需床位費(單人套間1) | 980 | 日 | 丙 | |
| 特需床位費(單人套間2) | 680 | 日 | 丙 |
