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內  涵

除 外

內 容

計 價

單 位

價 格

（元）

計價說明

新增

少兒固定正畸治療費（全口）

少兒（18歲以下）取模灌模，拍照，設計方案，粘托槽，排齊牙列，拆除托槽，保持結束

不包含托槽

次

16000

參照上級醫院

新增

成人固定正畸治療費（全口）

成人取模灌模，拍照，設計方案，粘托槽，排齊牙列，拆除托槽，保持結束

不包含托槽

次

18000

參照上級醫院

新增

少兒固定正畸治療費（半口）

少兒（18歲以下）取模灌模，拍照，設計方案，粘托槽，排齊單頜牙列，拆除托槽，保持結束

不包含托槽

次

11000

參照上級醫院

新增

成人固定正畸治療費（半口）

成人取模灌模，拍照，設計方案，粘托槽，排齊單頜牙列，拆除托槽，保持結束

不包含托槽

次

12000

參照上級醫院

新增

全口隱形正畸治療費

取模灌模，拍照，設計方案，粘附件，排齊牙列，拆除附件，保持結束

不包含矯治器

次

20500

參照上級醫院

新增

半口隱形正畸治療費

取模灌模，拍照，設計方案，粘附件，排齊單頜牙列，拆除附件，保持結束

不包含矯治器

次

16000

參照上級醫院

新增

隱形矯治動畫設計費

取模灌模，取口腔數字化印模，拍照，設計3D方案

次

3500

參照上級醫院

新增

舌側矯治器治療費(全口一次）

取模灌模，拍照，設計方案，粘舌側托槽，排齊牙列，拆除托槽，保持結束

不包含托槽

次

20000

參照上級醫院

新增

舌側矯治器治療費(全口二次）

取模灌模，拍照，設計方案，粘舌側托槽，排齊牙列，拆除托槽，保持結束

不包含托槽

次

20000

參照上級醫院

新增

舌側矯治器治療費(全口）

取模灌模，拍照，設計方案，粘舌側托槽，排齊牙列，拆除托槽，保持結束

不包含托槽

次

40000

參照上級醫院

新增

舌側矯治器治療費(半口）

取模灌模，拍照，設計方案，粘單頜舌側托槽，排齊牙列，拆除托槽，保持結束

不包含托槽

次

20000

參照上級醫院

新增

活動矯正治療費

取模灌模，拍照，制作活動矯治器，戴矯治器，調整，保持結束

次

3500

參照上級醫院

新增

功能矯正治療費

取模灌模，拍照，制作功能矯治器，戴矯治器，調整，保持結束

次

3500

參照上級醫院

新增

矯形矯正治療費

取模灌模，拍照，制作矯形矯治器，戴矯治器，調整，保持結束

次

6000

參照上級醫院

新增

單象限正畸治療費

取模灌模，拍照，設計方案，粘單象限托槽，排齊牙列，拆除托槽，保持結束

次

4000

參照上級醫院

新增

2*4片段弓矯治技術

取模灌模，拍照，設計方案，粘前牙區托槽，排齊牙列，拆除托槽，保持結束

次

3500

參照上級醫院

新增

磨牙壓低（直立）術

取模灌模，拍照，設計方案，正畸加力排齊牙列，保持結束

不含種植支抗釘

次

2500

參照上級醫院

新增

阻鼾矯治治療費

取模灌模，拍照，制作阻鼾器，戴矯治器，調整，保持結束

次

5000

參照上級醫院

新增

埋伏牙導萌（單顆）

取模，拍照，制作導萌器，戴矯治器，調整，保持結束

次

6500

參照上級醫院

新增

種植支抗植入術

種植支抗釘定位，植入

不包含種植支抗釘，麻醉

次

450

參照上級醫院

新增

粘結式保持器治療費

取模灌模，制作粘結式保持器，復查

次

600

參照上級醫院

新增

保持器診療費

取模灌模，拍照，尋找牙齒接觸位，制作保持器，復查

次

300

參照上級醫院

新增

托槽拆除

拆除托槽，牙面清潔，拋光

次

600

參照上級醫院

新增

托槽帶環粘結治療

清潔牙面，粘結

次

60

參照上級醫院

新增

牙保護性合墊治療

取模灌模，制作牙保護性合墊，復查

次

600

參照上級醫院

新增

正畸輔助裝置治療（單個）

取模灌模，制作正畸輔助性裝置，復查調整

次

500

參照上級醫院

新增

正畸檢查診斷和治療設計

取模灌模，拍照，設計正畸方案

次

400

參照上級醫院

新增

正畸照相

拍攝口內像、面相

次

100

參照上級醫院

新增

正畸數字化模板三維重建

取模，拍照，口掃，計算機模型設計 保持結束

次

80

參照上級醫院

新增

正畸數字印模

取模，拍照，口掃，保持結束

次

500

參照上級醫院

新增

軟彈性咬合板（副）

取模，拍照，制作軟彈性咬合墊，戴頜墊，調磨，保持結束

次

700

參照上級醫院

新增

穩定咬合板治療（副）

取模，拍照，制作穩定咬合板墊，戴頜墊，調磨，保持結束

頜墊調合治療

次

1500

參照上級醫院

新增

再定位咬合板治療（副）

取模，拍照，制作再定位咬合墊，戴頜墊，調磨，保持結束

頜墊調合治療

次

1500

參照上級醫院

新增

前牙咬合板治療（副）

取模，拍照，制作前牙咬合墊，戴頜墊，調磨，保持結束

頜墊調合治療

次

1500

參照上級醫院

新增

頜調位性咬合板治療（副）

取模，拍照，制作頜調位性咬合墊，戴頜墊，調磨，保持結束

次

2000

參照上級醫院

新增

prp骨增量術

采血、PRR制取、提取、植入

次

800

參照上級醫院

新增

生物功能性義齒治療費BPS（半口）

制取印模、灌制石膏模型確定上下頜位關系，面弓轉移、上架，制作半口生物功能性義齒，試排牙，調整咬合關系，初戴及復查。

生物功能性義齒材料費（半口）

次

13000

參照上級醫院

新增

生物功能性義齒治療費BPS（全口）

制取印模、灌制石膏模型確定上下頜位關系，面弓轉移、上架，制作全口生物功能性義齒，試排牙，調整咬合關系，初戴及復查。

生物功能性義齒材料費（全口）

次

19500

參照上級醫院

新增

吸附性義齒治療費（半口）

制取印模、灌制石膏模型確定上下頜位關系，面弓轉移、上架，制作半口吸附性義齒，試排牙，調整咬合關系，初戴及復查。

吸附性義齒材料費（半口）

次

11000

參照上級醫院

新增

吸附性義齒治療費（全口）

制取印模、灌制石膏模型確定上下頜位關系，面弓轉移、上架，制作全口吸附性義齒，試排牙，調整咬合關系，初戴及復查。

吸附性義齒材料費（全口）

次

16000

參照上級醫院

新增

膝關節注射治療（脂肪干細胞關節腔注射技術）

仰臥位，消毒鋪巾，取自體脂肪，制備脂肪干細胞，膝關節腔穿刺，注入脂肪干細胞

不含住院期間的其它藥品、診療、耗材等其它費用

次

31000

參照上級醫院

新增

新生兒油浴

出生后第一次洗澡前使用嬰兒潤膚油擦拭新生兒頭部、頸下、腋窩、腹股溝、會陰部等皮膚皺褶處的胎脂，避免皮膚刺激

新生兒沐浴

次

50

參照上級醫院

作廢項目

T007K010

2*4治療費

作廢項目

T007K017

阻鼾器

作廢項目

T007K015

國產種植支抗釘

作廢項目

T007K016

進口種植支抗釘